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Notice Regarding the Use and Disclosure Of Protected Health Information

Effective April 14, 2003
Revised March 20, 2018
“Notice of Privacy Practices”

THIS NOTICE DESCRIBES HOW MEDICAL INFORMATION ABOUT YOU MAY BE USED AND DISCLOSED AND HOW YOU CAN GET ACCESS TO THIS INFORMATION. PLEASE REVIEW IT CAREFULLY.

This Notice has been prepared by Circle Health Services and The Centers for Families and Children.  It tells you how Protected Health Information about you can be created, shared, protected and maintained.

Circle Health Services and The Centers for Families and Children designate themselves as a single “Affiliated Covered Entity,” as that term is defined in the federal privacy regulations at 45 C.F.R. §164.105(b)(1).

Circle Health Services is part of an organized health care arrangement including participants in OCHIN.  A current list of OCHIN participants is available at http://www.community-health.org/partners.html.  As a business associate of Circle Health Services, OCHIN supplies information technology and related services to Circle Health Services and other OCHIN participants.  OCHIN also engages in quality assessment and improvement activities on behalf of its participants.  For example, OCHIN coordinates clinical review activities on behalf of participating organizations to establish best practice standards and assess clinical benefits that may be derived from the use of electronic health record systems.

OCHIN also helps participants work collaboratively to improve the treatment, management of internal and external patient referrals, and continuity of care.  Certain health information (other than substance use disorder encounter information) is automatically disclosed without your written permission when other hospitals, physicians, and health care providers need to treat you.  This information is shared electronically through a method called Care Everywhere®, which is available to participating providers who use the same electronic medical record system.

Health Information Exchange

We may participate in health information exchanges (HIEs), including CliniSync®, to facilitate the secure exchange of your electronic health information between and among other health care providers, health plans, and health care clearinghouses that participate in the HIE.  In order to provide better treatment and coordination of your health care, we may share and receive your health information for treatment, payment, or other health care operations. Your participation in the HIE is voluntary, and your ability to obtain treatment will not be affected if you choose not to participate. You may opt-out at any time by notifying the Privacy Officer.  However, your choice to opt-out does not affect health information that was disclosed through an HIE prior to the time that you opted out.

What is my Protected Health Information?

  • Anything that identifies you; is
  • About your past, present or future mental or physical health or condition, the provision of health care to you, or the past present or future payment for the provision of health care to you;
  • That is spoken, written, or electronically recorded, and is;
  • Created or maintained by us as your health care provider.

What Rights Do I Have About My Protected Health Information?

  • You have the right to authorize (or refuse to authorize) the sharing of your Protected Health Information for purposes other than treatment, payment, health care operations and purposes required by law.
  • If you pay for a service out-of-pocket in full, you have the right to ask us not to share that information for the purpose of payment or our operations with your health insurer or health plan.  We will agree unless a law requires us to share that information.
  • You have the right to see and copy your Protected Health Information.  Exceptions to this include psychotherapy notes and information prepared for certain legal proceedings.  If you request a copy of the information, we may charge a reasonable fee for the costs of copying, mailing or other supplies associated with your request.  If your Protected Health Information is in electronic form, you can request an electronic copy.
  • You have the right to request that we amend your Protected Health Information.  This request must be made in writing, but we can assist you with that.
  • You have the right to be informed about and to share your Protected Health Information in a confidential manner chosen by you.  The manner you choose must be possible for us to do.
  • You have the right to request that we restrict how we use and disclose your Protected Health Information.  We do not have to agree to your restrictions.  If we do agree, we must follow your restrictions.
  • You have the right to obtain a copy of a record of certain disclosures of your Protected Health Information that we make.  If you request a copy of the information, we may charge a reasonable fee for the costs of copying, mailing or other supplies associated with your request.
  • You have the right to be notified if a breach occurs that may have compromised the privacy or security of your Protected Health Information.
  • You have the right to have a copy of this Privacy Notice.  We may change the terms of this Privacy Notice from time to time.  You can always get a copy of the current Privacy Notice by requesting it from the clinical supervisor at the site where you receive service.

If you want to exercise any of your rights concerning your Protected Health Information, please contact the Privacy Officer below.

Requests for Confidential Communication by Alternative Means

You may request to receive communications regarding your protected health information by alternative means or at alternative locations.  For example, you may ask to be called only at work rather than at home.  We will accommodate such a request if you clearly provide information that the disclosure of all or part of that information could endanger you.

Confidentiality of Substance Use Disorder Client Records

The confidentiality of substance use disorder client records maintained by Circle Health Services and The Centers for Families and Children is protected by federal law and regulations at 42 CFR Part 2.  Generally,  we may not say to a person outside the program that you attend a substance use disorder program or disclose any information identifying you as a person who has or has had a substance use disorder unless: (1) you consent in writing; (2) the disclosure is allowed by a court order; (3) the disclosure is made to medical personnel in a medical emergency; or (4) the disclosure is made to qualified personnel for research, audit, program evaluation or performance of services to our substance use disorder program.  Violation of this federal law and regulations by us is a crime.  You may report suspected violations to the U.S. Attorney’s Office for the Northern District of Ohio, United States Court House, 801 West Superior Avenue, Suite 400, Cleveland, Ohio 44113-1852; 216-622-3600.

Federal laws and regulations do not protect information about a crime committed by you either on our premises or against any person who works at our facility or about any threat to commit such a crime.  Federal laws and regulations do not protect any information about suspected child abuse or neglect from being reported under state law to appropriate state or local authorities.

We may share your substance use disorder encounter records with our other specialists or health care providers, including mental health and primary care providers, for the continuity of your care and treatment with your written consent.

How will Circle Health Services and The Centers for Families and Children use and disclose my Protected Health Information?

We will use and disclose your Protected Health Information for the purposes listed below.  Each of these categories is described in general terms but this document does not describe all specific uses or disclosures of your health information.  You do not need to sign an authorization form (a release) in order for us to use or disclose your health information for these purposes.  We will make reasonable efforts not to use, disclose or request more than the minimum amount of Protected Health Information necessary to accomplish the intended purpose of the use, disclosure or request.  This standard will not apply, however, to certain disclosures, such as disclosures of your Protected Health Information to you.

  • Treatment: We can share information about your health with other specialists or health care providers, including primary care providers, so that you can receive the most appropriate treatment.  For example, your counselor could share with your treating physician that you are depressed.  The doctor could then prescribe medication to help you feel better.
  • Payment: We can share information about when and for what purpose you were seen, so that we can be paid for treating you.  For example, we could send information to funding agencies and payors stating when and for what condition you were at the office.  They can then send us money to help cover your costs of being seen.
  • Health Care Operations: We may use and disclose health information about you for purposes related to our agency operations.  These uses and disclosures are necessary to run our organization and to make sure that our consumers receive quality care.  These activities include, by way of example, quality assessment and improvement, reviewing the performance of our clinicians, training students in clinical activities, licensing, accreditation, business planning and development, and general administrative activities.  For example, a member of our staff may review your chart in order to ensure that you have been receiving high quality care.
  • We may also share health information about you if it is needed in an emergency treatment situation. For example, we may provide your health information to a paramedic who is transporting you in an ambulance.
  • We may share information about you to ensure continuity of care with hospitals and other institutions and facilities within or licensed by the Ohio Department of Mental Health & Addiction Services including psychiatric records.  We may also share medication history, physical health status and history, financial status, summary of course of treatment, summary of treatment needs, and discharge summary with boards of alcohol, drug addiction and mental health services and other agencies to provide services to you if you are involuntarily committed to the board.  We will attempt to obtain your consent prior to these disclosures, but we may make the disclosures if we are unable to obtain your consent.
  • There are some circumstances in which we are required by law to share health information about you.  We will share information about you when we are required to by law:
    • For public health activities according to specific requirements
    • To protect victims of abuse, neglect or domestic violence according to specific requirements
    • For health oversight activities according to specific requirements
    • For judicial and administrative proceedings according to specific requirements
    • For law enforcement purposes according to specific requirements
    • To a coroner/medical examiner according to specific requirements
    • To a funeral director according to specific requirements
    • For organ/eye/tissue donation according to specific requirements
    • For research purposes according to specific requirements
    • To avert serious threats to health or safety according to specific requirements
    • To facilitate specialized government functions according to specific requirements
    • To correctional institutions for specific reasons according to specific requirements
    • To facilitate eligibility determinations or enrollment into public benefit programs according to specific requirements
    • For Workers’ Compensation according to specific requirements
  • We may disclose your health information to our business associates.  Business associates assist us in carrying out our functions, and they may include billing services, IT consultants, lawyers, and accountants, for example.  We may need to disclose your health information so that they may perform the services we have ask of them. To protect your health information, we enter into agreements with our business associates requiring them to safeguard your health information as required by law.
  • We may contact you by phone or mail to provide appointment reminders or information about treatment alternatives or other health related benefits or services that may be of interest to you.
  • We may contact you to find out whether you would be willing to permit us to use your photograph or other information about you in brochures or for other marketing and fundraising purposes.

What can be done with my information if I authorize its disclosure for other purposes?

Other uses and disclosures of health information not covered by this notice or the laws that apply to us will be made only with your written permission.  With your permission, we can share your Protected Health Information for reasons other than those discussed above.  For example, you might agree to allow us to share your Protected Health Information with a housing program so that it can determine if you are eligible to be offered a placement in one of its apartments.  You should know that we cannot use your Protected Health Information for marketing purposes or sell your Protected Health Information without your permission.  In addition, in most cases, we cannot share your psychotherapy notes or information about your substance use disorder without your written permission. In order to demonstrate that you have given us permission you will sign an authorization form.

Can I revoke my authorization?

Yes.  You can revoke your authorization.  You must do this in writing and bring it to us so that we can stop sharing your Protected Health Information.  We are permitted to share your Protected Health Information based on your authorization until we receive your revocation in writing.  You should understand that we are unable to take back any disclosures we have already made with your permission and that we are required to retain our records of the care that we provided to you.

What will you do to protect my health information?

We will maintain the privacy of your Protected Health Information as required by law.  At your request, we will provide you with a Privacy Notice containing our legal responsibilities and privacy practices regarding Protected Health Information.  We will follow the terms of the Privacy Notice currently in effect.

We reserve the right to change the terms contained in this Privacy Notice.  If we do this, it will affect all Protected Health Information maintained by us.  We will notify you that we have changed the Privacy Notice by posting it at our offices.  You may obtain a copy of the Privacy Notice then in effect by asking a supervisor at the site where you receive services or by contacting the Privacy Officer (see the contact information below).

The use of Protected Health Information is governed by a Federal law known as the Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996, or “HIPAA.”  These rules are at 45 Code of Federal Regulations Parts 160 and 164.  This Privacy Notice attempts to summarize portions of the HIPAA regulations; the regulations will control in the event of any discrepancy between the information in this Privacy Notice and the regulations.

What can I do if I have questions or want to complain about the use and disclosure of my Protected Health Information?

All questions and complaints about the use and disclosure of your Protected Health Information or our privacy policies and procedures may be sent to:

Privacy Officer
4500 Euclid Ave.
Cleveland, Ohio 44103
216-325-9281

If you have a complaint, please include a detailed written description of the problem.

You may also file a complaint with the U.S. Department of Health and Human Services.  To file a complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, submit a detailed written description of the problem to your regional Office for Civil Rights.  Your description must name the covered entity (Circle Health Services or The Centers for Families and Children) and what action (or lack of action) you believe has violated HIPAA.  Your complaint must be submitted within 180 days of when you knew or should have known of the problem, unless this deadline is waived by the Office for Civil Rights.  You can find the address for your regional office at http://www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints/index.html.

No one may retaliate against you in any way because you have filed a complaint.

If you have questions regarding how to file a complaint, please contact the Privacy Officer.

What can I do if I believe I have not appropriately received notification of a breach of Protected Health Information?

If your Protected Health Information has been inappropriately disclosed under certain circumstances (called a “breach”), we will notify you.  If you have concerns about our breach notification policies and procedures or feel that you have not appropriately received notification of a breach of Protected Health Information, you may file a complaint to the Privacy Officer identified above or the U.S. Department of Health and Human Services.

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Aviso sobre el uso y divulgación de información médica protegida

Vigente a partir del 14 de abril de 2003
Revisado el 24 de enero de 2019
“Aviso de las prácticas de privacidad”

ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE USAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA PERSONAL Y CÓMO PUEDE USTED OBTENER ACCESO A DICHA INFORMACIÓN. SÍRVASE LEER ESTE AVISO DETENIDAMENTE.

Este aviso ha sido elaborado por Circle Health Services y The Centers for Families and Children. Este aviso indica cómo se crea, comparte, protege y conserva la información médica protegida acerca de usted.

Introducción

La ley federal requiere que mantengamos la privacidad de su información médica protegida y le proporcionamos este aviso de nuestras obligaciones legales y prácticas de privacidad. Estamos obligados a cumplir con los términos de este aviso, que puede ser enmendado de vez en cuando. Nos reservamos el derecho de cambiar los términos de este aviso y de hacer efectivas las nuevas disposiciones del aviso para toda la información médica protegida que mantenemos. Se revisará y distribuirá de forma inmediata el presente aviso cuando se produzca un cambio sustancial en los usos o divulgaciones, sus derechos, nuestras obligaciones, así como otras prácticas de privacidad indicadas en este aviso. Excepto cuando sea requerido por la ley, un cambio sustancial en este aviso no se llevará a cabo antes de la fecha de vigencia del nuevo aviso en el que se refleja el cambio sustancial.

Entidad afiliada cubierta

Circle Health Services y The Centers for Families and Children se designan a sí mismos como una única “entidad afiliada cubierta”, según se define dicho término en las leyes federales de privacidad en 45 C.F.R. §164.105(b)(1). A menos que se especifique lo contrario más adelante, este aviso se aplica tanto a los Circle Health Services y The Centers for Families and Children (denominados colectivamente como “nosotros”).

Servicio de atención médica organizada

Circle Health Services forma parte de un servicio de atención médica organizada, lo que incluye su participación en OCHIN, una red de información médica sin fines de lucro. Una lista actual de los participantes de OCHIN está disponible en http://www.community-health.org/partners.html. Como socio comercial de Circle Health Services, OCHIN suministra tecnología de la información y servicios relacionados a Circle Health Services y otros participantes de OCHIN. OCHIN también participa en las actividades de evaluación y mejora de la calidad en nombre de sus participantes. Por ejemplo, OCHIN coordina las actividades de revisión clínica en nombre de las organizaciones participantes para establecer estándares de mejores prácticas y evaluar los beneficios clínicos que puedan derivarse del uso de los sistemas electrónicos de expedientes médicos.

OCHIN también ayuda a los participantes a trabajar conjuntamente para mejorar el tratamiento, la administración de las remisiones de pacientes internas y externas y la continuidad de la atención. Cierta información médica (excepto la información sobre el abuso de sustancias) se da a conocer de forma automática sin su permiso por escrito cuando otros hospitales, médicos y profesionales de la salud la necesitan para su tratamiento. Esta información es compartida electrónicamente a través de un método llamado Care Everywhere®, el cual está a disposición de los proveedores participantes que utilizan el mismo sistema de expedientes médicos electrónicos.

Intercambio de información médica

Circle Health Services y The Centers for Families and Children participan en un intercambio de información médica (HIE), CliniSync®, para facilitar el intercambio seguro de información médica electrónica entre otros proveedores de atención de salud, planes de salud y centros de intercambio de cuidado de la salud que participan en el HIE. Con el fin de proporcionar un mejor tratamiento y coordinación de su atención médica, podemos compartir y recibir su información médica para el tratamiento, pago u otras operaciones de atención médica. Su participación en el HIE es voluntaria, y su capacidad para obtener tratamiento no se verá afectada si decide no participar. Es posible cancelar la suscripción en cualquier momento notificando al oficial de privacidad. Sin embargo, su elección de cancelar la suscripción no afecta a la información médica que se dio a conocer a través de un HIE antes del momento en que ha cancelado la suscripción.

¿Qué es mi información médica protegida?

  • Cualquier cosa que le identifica, lo es;
  • Toda información pasada, presente o futura sobre su salud o afección mental o física, la prestación de servicios médicos a usted, o el pago pasado, presente o futuro por la prestación de servicios médicos a usted;
  • Toda información hablada, escrita o grabada electrónicamente; y
  • Creada o conservada por nosotros como su proveedor de atención médica.

¿Qué derechos tengo sobre mi información médica protegida?

  • Usted tiene el derecho de autorizar (o denegar la autorización) el uso o divulgación de su información médica protegida para otros fines que no sean el tratamiento, el pago, las operaciones de cuidado médico y los propósitos permitidos o requeridos por la ley.
  • Si usted paga por un servicio de su bolsillo en su totalidad, usted tiene derecho de pedirnos que no compartamos su información con el propósito de pago o nuestras operaciones con su aseguradora o plan de salud. Nosotros aceptaremos a menos que la ley nos obligue a compartir esa información.
  • Usted puede identificar ante nosotros a las personas que pueden fungir como su representante personal autorizado, como un tutor designado por la corte, un poder notarial específico debidamente firmado que conceda dicha autoridad, un poder notarial duradero para atención médica si dicho poder permite a la persona actuar cuando usted sea capaz de comunicarse por su cuenta u otro método reconocido por la ley pertinente. Sin embargo, podemos rechazar a un representante si, a nuestro juicio profesional, determinamos que no está en su mejor interés.
  • A menos que su acceso a sus expedientes esté restringido por razones de tratamiento claras y documentadas, usted tiene derecho de ver o solicitar una copia de su información médica protegida. Las excepciones a esto incluyen las notas de psicoterapia y la información preparada para ciertos procedimientos legales. Si usted solicita una copia de la información, podemos cobrar una cuota razonable por las fotocopias, el envío por correo u otros suministros asociados con su petición. Si su información médica protegida se encuentra en forma electrónica, usted puede solicitar una copia electrónica.
  • Usted tiene derecho de solicitar que enmendemos su información médica protegida. Esta petición debe hacerse por escrito, pero podemos ayudarle con eso.
  • Usted tiene el derecho de solicitar un informe de las divulgaciones de su información médica protegida hechas por nosotros, por ciertas razones, incluyendo razones relacionadas con los propósitos públicos autorizados por la ley y ciertas investigaciones. La solicitud del informe debe hacerse por escrito al oficial de privacidad. La solicitud debe especificar el período de tiempo del informe que no pueda hacerse por períodos de tiempo de más de seis (6) años anteriores a la fecha en que se solicita el informe. Nosotros le proporcionamos el primer informe que solicite durante cualquier período de 12 meses sin cargo. Las solicitudes de informes posteriores pueden estar sujetas a una tarifa razonable basada en el costo.
  • Usted tiene el derecho de ser informado y compartir su información médica protegida de la manera confidencial elegida por usted. La manera que usted elija debe ser posible para nosotros.
  • Usted tiene derecho de solicitar que restrinjamos la forma en que usamos y divulgamos su información médica protegida. No estamos obligados a aceptar las restricciones. Si aceptamos, debemos seguir sus restricciones.
  • Usted tiene el derecho de obtener una copia del registro de ciertas divulgaciones que hacemos de su información médica protegida. Si usted solicita una copia de la información, podemos cobrar una cuota razonable por las fotocopias, el envío por correo u otros suministros asociados con su petición.
  • Usted tiene el derecho de ser notificado si se produce un incumplimiento que puede haber comprometido la privacidad y la seguridad de su información médica protegida.
  • Usted tiene el derecho de recibir una copia de este aviso. Podemos modificar periódicamente los términos de este aviso. Usted siempre puede obtener una copia del actual aviso presentando su solicitud ante el supervisor clínico en el lugar donde recibe el servicio.

Solicitudes de comunicación confidencial por medios alternativos

Usted puede solicitar recibir comunicaciones de su información médica protegida por medios alternativos o en un lugar alternativo. Por ejemplo, usted puede pedir que le llamen únicamente al trabajo y no a su casa. Nosotros trataremos de satisfacer cualquier petición razonable de comunicación alternativa.

Confidencialidad de los expedientes relacionados con un trastorno por abuso de sustancias

La confidencialidad de los expedientes relacionados con un trastorno por abuso de sustancias conservados por Circle Health Services y The Centers for Families and Children está protegida por la ley y las regulaciones federales en 42 CFR Parte 2. Por lo general, no podemos decirle a una persona fuera del programa que usted asiste a un programa para un trastorno por abuso de sustancias ni podemos divulgar ninguna información que le identifica como una persona que tenga o haya tenido un trastorno por abuso de sustancias, a menos que: (1) usted dé su consentimiento por escrito; (2) la divulgación sea permitida por una orden judicial; (3) la divulgación se haga a personal médico en una emergencia médica; o (4) la divulgación se haga a personal calificado para fines de investigación, auditoría, evaluación del programa o prestación de servicios a nuestro programa de trastorno por abuso de sustancias. La violación de esta ley y estas regulaciones federales por nuestra parte es un delito. Usted puede denunciar presuntas violaciones a la Oficina del Fiscal de Estados Unidos para el Distrito Norte de Ohio, Tribunal Supremo de Estados Unidos, 801 West Superior Avenue, Suite 400, Cleveland, Ohio 44113-1852; 216-622-3600.

Las leyes y regulaciones federales no protegen la información acerca de un crimen cometido por usted en nuestros centros o contra cualquier persona que trabaja en nuestros centros o sobre cualquier amenaza de cometer tal crimen. Las leyes y regulaciones federales no protegen ninguna información sobre un presunto abuso o negligencia infantil, y debemos informar a las autoridades estatales o locales pertinentes.

Los miembros del personal que lo atienden por un trastorno por abuso de sustancias tienen acceso a sus expedientes relacionados con el abuso de sustancias. Podemos compartir sus expedientes médicos acerca de un trastorno por abuso de sustancias con nuestros especialistas u otros proveedores de atención médica, incluidos el médico de cabecera y el proveedor de salud mental, para la continuidad de los cuidados y el tratamiento con su consentimiento escrito. Compartiremos la información acerca de su trastorno por abuso de sustancias con su consentimiento por escrito para poder recibir el pago por los servicios.

¿Cómo usará y divulgará Circle Health Services y The Centers for Families and Children mi información médica protegida?

Usaremos y divulgaremos su información médica protegida para los fines enumerados a continuación. Cada una de estas categorías se describe en términos generales, pero este documento no describe todos los usos o divulgaciones específicos de su información médica. Usted no necesita firmar un formulario de autorización para que nosotros podamos usar o divulgar su información médica para estos fines. Tomaremos medidas razonables para no utilizar, divulgar o solicitar más de la cantidad mínima de información médica protegida necesaria para cumplir la finalidad del uso, divulgación o solicitud. Sin embargo, esta norma no se aplicará a ciertas divulgaciones, como son las divulgaciones de su información médica protegida a usted.

  • Tratamiento: Podemos compartir la información sobre su salud con otros especialistas o proveedores de atención médica, incluido el médico de cabecera, para que usted pueda recibir el tratamiento más adecuado. Por ejemplo, su terapeuta puede compartir con su médico tratante que usted está deprimido. El doctor podría prescribirle entonces un medicamento para ayudarle a sentirse mejor.
  • Pago: Podemos compartir información acerca de cuándo y con qué propósito le hemos visto, a fin de que podamos recibir el pago por su tratamiento. Por ejemplo, podríamos enviar información a las agencias de financiamiento y pagadores donde se incida cuándo acudió al consultorio y por qué motivo. Entonces ellos pueden enviarnos dinero para ayudar a cubrir los costos de su consulta.
  • Operaciones de atención médica: Podemos utilizar y divulgar información médica acerca de usted para fines relacionados con las operaciones de nuestra agencia. Estos usos y divulgaciones son necesarios para dirigir nuestra organización y asegurarnos de que todos nuestros pacientes reciban una atención de calidad. Estas actividades incluyen, a modo de ejemplo, evaluaciones y mejoras en la calidad, análisis del desempeño de nuestros médicos, la formación de estudiantes en actividades clínicas, concesiones de licencias, acreditaciones, la planificación y el desarrollo del negocio y actividades administrativas en general. Por ejemplo, un miembro de nuestro personal puede revisar su expediente médico con el fin de asegurarse de que ha recibido una atención médica de alta calidad.
  • También podemos compartir información médica sobre usted si es necesario en una situación de emergencia. Por ejemplo, podemos proporcionar su información médica a un paramédico que lo está transportando a usted en una ambulancia.
  • Podemos compartir información acerca de usted para asegurar la continuidad de la atención en hospitales y otras instituciones y centros que estén certificados o forman parte del Departamento de Salud Mental y Servicios de Adicción de Ohio, incluidos los expedientes psiquiátricos. También podemos compartir su historial de medicamentos, su historial y estado de salud física, su estado financiero, un resumen del tratamiento que ha recibo, un resumen de las necesidades de tratamiento y un resumen de las altas, con los consejos de servicios de alcoholismo, drogadicción y salud mental y otros organismos para proporcionarle a usted los servicios si es internado de forma involuntaria por el consejo. Intentaremos obtener su consentimiento antes de estas divulgaciones, pero podremos divulgar esta información si no podemos obtener su consentimiento.
  • Hay algunas circunstancias en las cuales estamos obligados por ley a compartir información médica sobre usted:
    • Si lo requiere la ley. Divulgaremos su información médica protegida cuando lo exijan las leyes federales, estatales o locales.
    • Para actividades de salud pública. Podemos revelar su información médica protegida para actividades públicas y propósitos permitidos por la ley con el fin de prevenir o controlar enfermedades, lesiones o discapacidades; reportar enfermedades, lesiones y los acontecimientos vitales tales como nacimiento o muerte; realizar la vigilancia, investigaciones e intervenciones de salud pública; o notificar a una persona que ha sido expuesta a una enfermedad contagiosa o que puede estar en riesgo de contraer o propagar una enfermedad.
    • Para proteger a las víctimas de abuso, negligencia o violencia doméstica. Podemos notificar a las autoridades gubernamentales si creemos que usted ha sido víctima de abuso, negligencia o violencia doméstica. Haremos esta divulgación solo cuando sea requerido o autorizado por la ley, o cuando usted está de acuerdo con la divulgación.
    • Para actividades de vigilancia de la salud. Podemos revelar su información médica protegida a una agencia de supervisión de salud para actividades que incluyen auditorías, investigaciones civiles, administrativas o penales, inspecciones, licencias o medidas disciplinarias. Sin embargo, no podemos revelar su información médica protegida si usted es el objeto de una investigación y su información médica protegida no está directamente relacionada con la recepción de servicios médicos o beneficios públicos.
    • Para procedimientos judiciales y administrativos. Podemos revelar su información médica protegida en el curso de cualquier procedimiento judicial o administrativo en respuesta a una orden de una corte o tribunal administrativo a lo expresamente autorizado por tal orden, o, en respuesta a una citación, petición de descubrimiento u otro proceso legal, si determinamos que la parte que solicita la información ha hecho esfuerzos razonables, ya sea notificándole de la petición u obteniendo una orden de protección calificada con respecto a su información médica. Bajo la ley de Ohio, algunas solicitudes pueden requerir una orden judicial para la divulgación de cualquier información médica confidencial.
    • Para propósitos de aplicación de la ley. Según lo permita o requiera la ley, podemos revelar información médica protegida específica y limitada sobre usted para ciertos propósitos de aplicación de la ley.
    • A un director de funeraria, médico forense o examinador médico. En ciertas circunstancias, podemos revelar su información médica protegida a directores de funerarias, examinadores médicos y médicos forenses para llevar a cabo sus funciones de conformidad con la ley pertinente.
    • Para la donación de órganos, ojos o tejidos. De conformidad con la ley pertinente, podremos revelar información médica protegida a organizaciones de obtención de órganos u otras entidades dedicadas a la obtención, almacenamiento o trasplante de órganos para el propósito de donación y trasplante de tejidos.
    • Con fines de investigación. Podemos, en circunstancias muy selectas, utilizar su información médica protegida para alguna investigación. Antes de revelar cualquiera de su información médica protegida para fines de investigación de una manera que podría ser identificada, el proyecto será objeto de un extenso proceso de revisión y aprobación, a menos que esté prohibido.
    • Para evitar una seria amenaza para la salud o la seguridad. Podemos, en consonancia con las leyes pertinentes y las normas éticas de conducta, revelar su información médica protegida si, de buena fe, creemos que dicha revelación es necesaria para prevenir o disminuir una amenaza grave e inminente para su vida, salud o seguridad, o para la salud y seguridad del público.
    • Para facilitar las funciones gubernamentales especializadas. Las regulaciones federales pueden exigir o autorizar el uso o divulgación de su información médica protegida para facilitar las funciones gubernamentales específicas relativas a militares y veteranos; actividades de seguridad nacional e inteligencia; servicios de protección del presidente y otros; determinaciones médicas; y prisioneros y custodia de la policía.
    • Programas de ayuda pública. Para facilitar las determinaciones de elegibilidad o la inscripción en los programas de ayuda pública.
    • Para el Seguro de accidentes y enfermedades laborales (Workers’ Compensation). Podemos usar o divulgar su información médica protegida al seguro de accidentes y enfermedades laborales o programas similares.

¿Qué se puede hacer con mi información si autorizo su divulgación para otros fines?

Otros usos y divulgaciones de su información médica que no están cubiertos por este aviso o las leyes pertinentes para nosotros se realizarán solo con su permiso por escrito. Por ejemplo, usted podría estar de acuerdo en que compartamos su información médica protegida con un programa de vivienda para que éste pueda determinar si usted es elegible para que le ofrezcan uno de sus apartamentos. Debe saber que no podemos usar su información médica protegida para fines de mercadotecnia ni podemos vender su información médica protegida sin su permiso. Además, en la mayoría de los casos, no podemos compartir sus notas de psicoterapia ni su información sobre un trastorno por abuso de sustancias sin su permiso por escrito. A fin de demostrar que usted nos ha dado permiso, debe firmar un formulario de autorización.

¿Puedo revocar mi autorización?

Sí. Usted puede revocar su autorización. Debe hacerlo por escrito y entregarnos la revocación para que podamos dejar de compartir su información médica protegida. Estamos autorizados a compartir su información médica protegida basado en su autorización hasta que recibamos su revocación por escrito. Usted debe entender que no podemos dar marchar atrás a las divulgaciones que ya hayamos hecho con su permiso, y que estamos obligados a conservar nuestros expedientes de la atención médica que le hemos proporcionado a usted.

¿Qué puedo hacer si tengo preguntas o deseo quejarme sobre el uso y la divulgación de mi información médica protegida?

Todas las preguntas y quejas sobre el uso y divulgación de su información médica protegida o de nuestras políticas y procedimientos de privacidad pueden ser enviadas a:

Oficial de privacidad
Circle Health Services y The Centers for Families and Children
4500 Euclid Ave.
Cleveland, Ohio 44103
216-325-9281

Si tiene una queja, sírvase incluir una descripción detallada por escrito del problema.

Asimismo, puede presentar una queja ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. Para presentar una queja ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos, envíe una descripción detallada por escrito del problema a su oficina regional de derechos civiles. La descripción debe indicar el nombre de la entidad cubierta (Circle Health Services o The Centers for Families and Children) y las acciones (o falta de acción) que usted cree que han violado la ley HIPAA. La queja debe presentarse en un período de 180 días desde que supo o hubiera sabido del problema, a menos que este plazo es obviado por la Oficina de Derechos Civiles. Usted puede encontrar la dirección de su oficina regional en http://www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints/index.html.

Nadie puede tomar represalias contra usted de ninguna manera a causa de haber presentado una queja.

Si usted tiene preguntas acerca de cómo presentar una queja, sírvase contactar al oficial de privacidad.

Personas de contacto

Si desea ejercer cualquiera de sus derechos con respecto a su información médica protegida, sírvase contactar al oficial de privacidad.

Fecha de vigencia

Este aviso es efectivo a partir del 24 de enero de 2019.

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